AVORTAMENTS REPETITIUS

Em quedo embarassada, però l’embaràs no tira endavant

No únicament vols/voleu un embaràs. Aquest ha d’anar endavant bé i el fill/filla que neixi ha de ser el més sa possible.

Algunes dones es queden embarassades, però no aconsegueixen que l’embaràs continuï; de vegades només hi ha una prova d’embaràs positiva, que després es torna negativa; en d’altres, l’embaràs progressa més i s’arriba a veure un sac per ecografia; en alguns embarassos s’arriba a veure el fetus per ecografia i el batec cardíac, però en algun moment el creixement s’atura i el fetus deixa de bategar.

Això, en moltes parelles, pot passar en alguna ocasió  i després tenir embarassos normals, però quan la situació es repeteix probablement hi ha una causa i cal mirar-ho.

 

 Perquè l’embaràs no tira endavant?

La reproducció en l’espècie humana és poc eficient comparada amb la majoria de mamífers. Estudis recents constaten que aproximadament un 70% dels embarassos espontanis no arribaran a donar un nadó viu. La meitat d’ells es perdran abans de que la dona sàpiga que està embarassada i si no s’ha fet cap prova d’embaràs només podrà apreciar una regla més intensa i un possible retard d’uns dies. La majoria d’aquests avortaments espontanis inicials són de causa genètica. A partir de que la prova d’embaràs surt positiva es quan es produeixen els avortaments que es registren i quan l’embaràs és més avançat, pèrdues fetals. Quan només hi ha prova o proves analítiques que diagnostiquen l’embaràs, però no s’arriba a veure cap sac dins de l’úter, i no hi ha un embaràs ectòpic –fora de l’úter, s’anomena sovint “embaràs bioquímic”.

Sempre que hi ha un avortament o mort fetal és convenient estudiar les restes per veure si hi ha una causa genètica. Si es sospita una infecció cal fer cultius i anàlisis per mirar de trobar-la. Aquestes informacions ens seran útils si es vol intentar un nou embaràs.

Causes d’avortament o pèrdua fetal:

  • Anomalies cromosòmiques o genètiques.

És la causa més habitual d’avortament, superior al 50% de tots als avortaments, i es dona sobretot al principi de l’embaràs. La majoria són per trisomies -quan en una parella de cromosomes n’hi ha 3  enlloc de 2, per triploïdia –tots els cromosomes triplicats- o per monosomia X –aquí falta una altre X o una Y. Les trisomies més freqüents son les dels  cromosomes 16, 22, 15, 21 i 13. Son habitualment d’origen matern per problemes de separació dels cromosomes durant la meiosi. El risc d’alguna d’aquestes trisomies augmenta amb l’edat de la mare o en patologies que afectin els ovaris –l’endometriosi es creu que podria ser una causa de més risc. La monosomia X, en canvi, seria més sovint de caus paterna.

La majoria d’aquestes anomalies apareixen “de novo” i no tenen per tant un mecanisme d’herència genètica. De totes maneres, si es repeteixen, cal descartar en els pares no tinguin alteracions estructurals en els cromosomes, com ara translocacions i inversions, que comportarien més risc d’avortament de repetició i infertilitat. Si es donés aquesta situació una possible solució seria fer una FIV amb diagnòstic genètic dels embrions abans de transferir-los a l’úter.

  • Infeccions

Les causes infeccioses suposen el 15% en el cas d’avortaments d’abans de les 12 setmanes, però fins al 66% més endavant. Es donen més en països en vies de desenvolupament, però algunes malalties com ara el citomegalovirus son freqüents als països occidentals. En persones que viatgen cal tenir en compte les malalties infeccioses dels països que es visiten i que poden afectar l’embaràs. Hi ha àrees de risc pera virus del Zika i Malària. Cal evitar aliment no cuinats en països on és freqüent la Toxoplasmosi, Listèria, Brucel·la, etc.

  • Trombofilia

Durant l’embaràs ja es dona de forma natural una tendència a que la sang coaguli més. En algunes malalties hereditàries, que sovint la dona no sap que pateix, aquest tendència s’incrementa i pot comportar l’obstrucció o l’insuficient desenvolupament dels vasos sanguinis que nodreixen el fetus a través del cori i després de  la placenta. Això dificultaria la implantació de l’embrió i augmentaria el risc d’avortament i mort fetal. Si la patologia es coneix prèviament es pot fer tractament per mirar d’evitar o per reduir els problemes.

  • Malalties autoimmunes.

En algunes malalties autoimmunes, en que el sistema de defensa està hiperactiu i la dona fabrica anticossos contra òrgans propis, l’embrió es pot veure afectat. De vegades es coneix de quina malaltia es tracte i es pot fer un tractament estàndard per reduir la resposta immunitària. En altres, en que no es coneix, es pot fer un tractament equivalent, però no deixa de ser experimental i l’èxit no esta garantit.

En algunes parelles es pot donar un grau d’incompatibilitat entre la dona i l’home que suposi un risc d’avortament de fins al 35%. Els tractaments que es proposen per solucionar el problema no deixen de ser experimentals i tenen el seu risc i cost.

  • Altres:

Algunes malalties com l’hipotiroïdisme en la dona, l’exposició a tòxics i radiacions –en l’home i la dona-, els traumatismes o treballs pesats, el consum de drogues –alcohol, cocaïna, etc.- poden augmentar el risc d’avortament o pèrdua fetal.

Finalment hi ha casos d’avortaments de repetició que s’anomenen de causa desconeguda perquè no es troba cap motiu.

 

Què es pot fer per solucionar el problema:

En primer lloc, sempre que es fa un legrat per un avortament, fer estudi genètic dels restes fetals, per veure si hi ha una anomalia genètica. Si és possible, és millor fer una Histeroscòpia, immediatament abans del legrat per veure on esta implantat el sac i observar el seu aspecte; també permet, amb unes pinces, agafar una mostra de forma més directa i amb menys risc de contaminació per fer l’estudi genètic. Si es detecta una anomalia genètic es convenient estudiar els pares per veure si tenen alteracions que augmentin el risc.

Si es sospita infecció cal fer cultius del material i anàlisis a la mare.

Si tot l’anterior és normal, i sobretot si els avortaments es repeteixen, cal descartar altres patologies, com ara Trombofilia, hipotiroïdisme o causes immunes.

Quan es vulgui intentar un nou embaràs, particularment si els avortaments son repetitius, segons la causa detectada es poden indicar diferents pautes:

  • Causes genètiques:
    • Dones d’edat avançada. En cas d’avortaments de repetició, es pot fer FIV amb estudi genètic PGT-A dels embrions abans de la transferència.
    • En parelles portadores d’anomalies estructurals estaria indicat de fer FIV amb estudi previ dels embrions mitjançant PGT-SR que buscaria específicament anomalies relacionades amb els punts alterats en els cromosomes del pare i/o la mare. Es sol fer al mateix temps PGT-A.
  • Causes trombofíliques:
    • El tractament bàsic és l’heparina que segons el cas s’utilitzarà en dosis més o menys fortes. Mitjançant anàlisis es pot monitoritzar la dosis per ajustar-la al que calgui en cada cas. És millor començar el tractament abans de la implantació i per això és millor que l’embaràs es produeixi en un cicle controlat; no cal fer una FIV, però si, com a mínim, un cicle de relacions controlades determinant el moment de l’ovulació i iniciant el tractament amb heparina abans
    • En alguns casos es pot afegir àcid acetilsalicílic a dosis baixes.
  • Causes immunes:
    • Si hi ha una malaltia coneguda, com ara el Lupus, cal iniciar el tractament específic per tenir la patologia controlada des de mesos abans de buscar l’embaràs.
    • Si no es coneix la malaltia es pot fer un tractament empíric també abans d’intentar embaràs.
  • Prevenció general:
    • Un o dos mesos abans de buscar embaràs fer una analítica prèvia per comprovar que no hi ha cap infecció de risc i que la funció del tiroides i el nivell d’algunes vitamines -com ara àcid fòlic, vitamina D, etc.- és el correcte.
    • Corregir el que calgui i no buscar embaràs fins que estigui normal.
    • Evitar l’exposició a infeccions, tòxics i contaminants mentre es busca embaràs. No compartir menjars o coberts amb nens de 1 a 6 anys, rentar-se bé les mans abans de menjar o després de tocar objectes contaminats, etc.

Malalties que afecten a la fertilitat

Hi ha certes condicions de la salut de la dona que poden afectar a l’hora de buscar un embaràs, com la endometriosis o els ovaris políquistics.

Estudis de fertilitat

Hi ha diferentes proves molt senzilles que es poden fer per saber la fertilitat.

Fill sa

Els avenços científics permeten un estudi genètic dels embrions per la prevenció de malalties hereditàries.

Tècniques de reproducció

Hi ha un conjunt de procediments que es poden combinar per ajudar quan hi ha dificultats per quedar-se embarassada.